Fekal transplantation (FMT) – byta bajs, kan det hjälpa vid IBS?

Vad är fekal transplantation?

Fekal transplantation innebär att avföring från en noggrant kontrollerad donator processas och förs över till en patient. Syftet är att tillföra en hel bakterieflora, inte bara en enstaka bakteriestam. Därför skiljer sig FMT tydligt från probiotika, som oftast innehåller en eller ett fåtal utvalda bakteriestammar.
Metoden kallas även fekal mikrobiotatransplantation, avföringstransplantation eller FMT. I dag används begreppet fekal mikrobiotabaserad behandling allt oftare, särskilt när man talar om mer standardiserade produkter och behandlingsformer.

Historik: från gammal metod till modern behandling

Tanken att använda avföring som behandling är inte ny. Historiska beskrivningar finns från kinesisk medicin, där avföringsbaserade behandlingar användes vid svåra diarrétillstånd. I västerländsk medicin fick metoden uppmärksamhet på 1950-talet, när amerikanska läkare behandlade patienter med svår tarminfektion med fekalt lavemang.
Trots lovande resultat dröjde det länge innan metoden började studeras mer systematiskt. En förklaring är uppenbar: både patienter och vårdpersonal kan uppleva tanken på att föra över avföring från en person till en annan som motbjudande. Men när forskningen om tarmfloran och mikrobiomet tog fart ökade också intresset för FMT.

När används fekal transplantation i dag?

Den tydligaste och mest etablerade användningen är vid återkommande infektion med Clostridioides difficile, tidigare ofta kallad Clostridium difficile. Det är en bakterie som kan orsaka kraftig diarré och inflammation i tarmen, särskilt efter antibiotikabehandling som rubbar den normala tarmfloran.
Vid återkommande C. difficile-infektion kan FMT hjälpa till att återställa tarmflorans mångfald så att den sjukdomsframkallande bakterien trängs undan. I vissa fall kan patienten bli symtomfri snabbt efter behandling.
Det är viktigt att skilja detta från IBS. C. difficile-infektion är en infektion med en specifik bakterie. IBS är en funktionell mag-tarmsjukdom där tarmens känslighet, rörelsemönster, nervsystem, immunsignaler, tarmflora och hjärn-tarm-kommunikation kan samverka. Därför är det inte självklart att en metod som fungerar vid C. difficile också fungerar vid IBS.

ANNONS

Hur går donationen till?

Vid medicinsk FMT används avföring från en donator som testats noggrant. Donatorn ska inte bära på smittämnen eller riskfaktorer som kan överföras till mottagaren. Screening kan omfatta frågor om hälsa, läkemedel, resor, infektioner och riskbeteenden samt laboratorietester av blod och avföring.
Avföringen processas sedan under kontrollerade former. Den blandas ofta med en lösning, filtreras och hanteras på ett sätt som ska bevara mikroorganismerna men minska risken för oönskade partiklar eller smitta. I modern vård används ibland fryst material eller standardiserade mikrobiotaprodukter.
Det här är alltså inte något som kan jämföras med att själv blanda avföring hemma. Säkerheten bygger på urval, testning, spårbarhet, hygien och medicinsk kontroll.

Hur förs bakterierna över?

FMT kan ges på olika sätt. Historiskt har metoden bland annat getts via lavemang, koloskopi, sond till övre mag-tarmkanalen eller kapslar. Vilken metod som används beror på sjukdom, patient, lokala rutiner och vilken typ av produkt eller beredning som används.
Inför behandling kan patienten ibland behöva förberedelser, till exempel tarmrengöring eller annan medicinsk planering. Det avgörs av vården. Målet är att de överförda mikroorganismerna ska få möjlighet att etablera sig i tarmen och bidra till en mer stabil tarmflora.

Finns det risker?

Ja. FMT kan vara effektivt vid rätt indikation, men det är inte riskfritt. Den största risken är att smittämnen eller oönskade bakterier överförs från donator till mottagare. Det har rapporterats allvarliga infektioner, inklusive fall där multiresistenta bakterier överförts via donatoravföring.
Det finns också risker kopplade till hur behandlingen ges, exempelvis vid sond, endoskopi eller koloskopi. Personer med nedsatt immunförsvar eller svår sjukdom kan vara extra sårbara.
Därför ska fekal transplantation bara göras inom vården eller inom godkända forskningsstudier, med korrekt donatorscreening och medicinsk uppföljning. Gör-det-själv-varianter är direkt olämpliga.

Fekal transplantation vid IBS – vad säger forskningen?

Eftersom tarmfloran verkar spela en roll vid IBS har forskare undersökt om FMT kan lindra IBS-symtom. Resultaten är blandade. Vissa studier har visat förbättring hos vissa patienter, medan andra inte visat någon tydlig effekt jämfört med placebo.
Det finns flera problem. Studierna skiljer sig åt när det gäller donatorer, dos, administrationssätt, patientgrupper, IBS-subtyper och hur effekten mäts. IBS är dessutom en heterogen diagnos. En person med IBS-D, där diarré dominerar, kan ha andra mekanismer än en person med IBS-C, där förstoppning dominerar.
I dag finns därför inte tillräckligt stöd för att rekommendera FMT som behandling vid IBS. Det är ett forskningsområde, inte en etablerad behandling för funktionella mag-tarmsjukdomar.

Är FMT bättre än probiotika?

FMT och probiotika bygger på olika principer. Probiotika innehåller oftast en eller några få bakteriestammar. FMT innebär att man överför ett helt mikrobiellt ekosystem från en donator.
Det kan låta som att FMT därför borde vara mer logiskt än probiotika, men det betyder inte att FMT är en bra IBS-behandling. Tarmfloran är komplex, och vi vet fortfarande inte exakt vilken sammansättning som är “frisk” för en viss individ eller vilken mikrobiell förändring som skulle förbättra IBS-symtom.
Probiotika har också ett otydligt evidensläge vid IBS. Vissa studier visar möjliga effekter, men det är svårt att veta vilken produkt, stam eller dos som i så fall är relevant. För konsumenten blir detta särskilt problematiskt, eftersom marknaden är stor och produkterna skiljer sig mycket åt.

Tarmflora, FODMAP och den viktiga motsägelsen

När man pratar om IBS, tarmflora, probiotika och FMT behöver man också nämna låg-FODMAP. Det är vanligt att personer med IBS får höra att de ska minska vissa fermenterbara kolhydrater för att minska gaser och uppblåsthet. Samtidigt får många höra att de ska “förbättra tarmfloran” med probiotika eller andra bakterietillskott.
Här finns en tydlig motsägelse. Den restriktiva fasen i låg-FODMAP innebär att man minskar intaget av flera kolhydrater som bakterier i tjocktarmen normalt använder som näring. Om man samtidigt försöker påverka tarmfloran genom att tillföra nya bakterier, men minskar den mat bakterierna behöver för att växa och bilda gynnsamma metaboliter, blir resonemanget biologiskt tveksamt.
Det betyder inte att alla fermenterbara kolhydrater fungerar för alla med IBS. Men det betyder att långvarig, egenstyrd och hårt restriktiv låg-FODMAP-kost kan vara problematisk. Den kan göra kosten ensidig, skapa maträdsla och påverka tarmfloran negativt. Om låg-FODMAP över huvud taget används bör det ske tidsbegränsat, med återintroduktion och helst med dietiststöd.

Kan FMT bli en framtida IBS-behandling?

Det är möjligt att mikrobiotabaserade behandlingar får en roll vid vissa undergrupper av IBS i framtiden. Men det är inte säkert att framtidens behandling kommer att vara klassisk FMT med donatoravföring. Det kan lika gärna bli mer definierade bakteriekombinationer, metaboliter, koststrategier eller andra sätt att påverka tarmens ekosystem.
För att FMT ska bli en etablerad IBS-behandling behöver forskningen svara på flera frågor:
Vilka IBS-patienter skulle kunna ha nytta?
Vilken typ av donator eller mikrobiota fungerar bäst?
Hur ska behandlingen ges?
Hur länge håller effekten?
Vilka risker finns på lång sikt?
Hur jämförs effekten med placebo och andra behandlingar?
Så länge svaren är oklara bör FMT vid IBS ses som forskning, inte som vårdråd.

Sammanfattning

Fekal transplantation är en fascinerande metod som visar hur viktig tarmfloran kan vara. Vid återkommande Clostridioides difficile-infektion har FMT en etablerad roll, men vid IBS är läget ett annat. Trots att tarmfloran sannolikt är relevant vid IBS finns det i dag inte tillräckligt stöd för att rekommendera fekal transplantation som behandling.
För personer med IBS är det därför klokt att vara kritisk till löften om att “byta tarmflora”. FMT ska inte göras på egen hand och probiotika är inte heller en självklar lösning. Den mest rimliga vägen är fortfarande korrekt diagnos, individanpassad behandling och en hållbar kost som inte blir onödigt restriktiv.